【招标结果】滁州市天长市金集镇草西村集体股份经济合作社原七墩老村部房屋10间出租

滁州市天长市金集镇草西村集体股份经济合作社原七墩老村部房屋10间出租


发布时间：
2024-11-05 原文链接

滁州市天长市金集镇草西村集体股份经济合作社原七墩老村部房屋10间出租公告

项目名称	滁州市天长市金集镇草西村集体股份经济合作社原七墩老村部房屋10间出租
项目编号	2024HDWNA00809
委托方	天长市金集镇草西村集体股份经济合作社
委托方承诺	委托方承诺本次出租行为已履行了必要的审批程序，保证本公告的内容不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、完整性和准确性负责。
主管部门	天长市农业农村局联系电话：0550-7036380
公告、 竞价期限	1.公告期：2024年11月5日19:00始至2024年11月25日17:00止。 2.网络连续竞价自由报价期：2024年11月5日19:00始至2024年11月26日10:00止，自由报价期满进入限时报价期，限时报价周期为180秒。
一、出租标的情况
出租标的		所在层数		结构	建筑面积（平米）	租期（年）	租金底价（万元/年）	交易保证金（万元）
滁州市天长市金集镇草西村集体股份经济合作社原七墩老村部房屋10间		第1层（共1层）		砖混	约200	5	0.4	0.5
1、房屋权属情况：无房产证、无土地证，租赁房屋无权属纠纷，委托方将提供该处房屋的权属证明和租赁证明，方便承租人办理相关证照。 2、 该房屋消防验收情况：未验收，消防验收由承租人自行办理，相关费用由承租人承担。 3、 该房屋水电情况：未分户，可使用。 4、承租人须自行负责租赁房屋的日常维修工作（含对墙体房屋地面及管道渗漏破损、室内电源线损坏等维修），由此产生的费用由承租人承担。 5、承租人使用房屋不得改变房屋原有的结构。 6、房屋尚未清空，委托方承诺，自该项成交确认书发送之日起3日内清空该房屋，若不能按时清场移交，由委托方承担责任。
房屋租赁用途要 求	1. 租赁房屋的用途为生产加工。 2. 承租人使用上述房屋必须符合相关法律法规要求，如由此造成承租人不能按预想的方案使用房屋并导致租赁合同不能履约的，责任由承租人承担。 3.承租人不得违反文明创建的相关规定，不得在租赁房屋内存放有毒、有害、易燃和爆炸物品，不得从事产生烟尘、噪声、刺激性气味等污染的经营项目,不得从事违法行业，如因承租人违反上述约定造成承租人不能按预想的方案使用租赁房屋并导致租赁合同不能履约的，责任由承租人承担。
租金及履约保证金支付	本项目租金在租期内无递增，租金每年支付一次，租金先支付后使用。 首年租金在合同签订当日付清，以后年度租金应在下一个使用期开始前，提前30天支付。 履约保证金为首年成交价3个月租金总和。履约保证金与首年租金一并支付，合同终止且无承租人责任后履约保证金无息退还。 本项目无免租金装修期。
二、对意向承租人资格的要求
1．凡依法设立、有效存续的境内企事业法人、其他组织和具有完全民事行为能力的自然人，除法律规定外，均可参与项目登记及竞价： 2.本项目不接受联合体登记及竞价。
三、承租条件
1.意向承租人应在本公告期截止前现场踏勘出租标的，就出租标的相关情况主动向委托方咨询，自行了解使用该房屋可能涉及的相关法律法规及市政规定；完成登记的意向承租人都视同已实地踏勘出租标的，确认了标的范围、面积、隐蔽工程、房屋渗漏等不可预见的因素并认可租赁要求等，自愿承担因上述原因导致的一切后果和法律责任。 2.公告所列示的标的建筑面积仅作参考，不作为确定房屋租金的依据，最终以标的实际面积为准。标的实际面积与本公告所列示建筑面积不符的，不调整成交价格。出租面积之外的建筑物、附属物（如道路、绿化、空地、停车场等）均不在出租范围内，委托方不提供任何承诺及服务。 3.承租人在租赁合同履约期限内，不得转租。 4.租赁期内，承租人负责租赁房屋的日常安全管理工作并承担租赁房屋发生的水、电、燃气、通讯（网络）、垃圾清运、物业管理、停车等相关费用。 5.租赁期内，承租人对租赁房屋进行装修、装潢时，装修、装潢方案须经委托方书面同意，且装修、装潢不得改动或破坏房屋结构。如擅自改动或破坏房屋结构，承租人应立即恢复原状，给委托方或第三人造成的损失应由承租人承担赔偿责任。租赁房屋的装修、装潢费用及租期内房屋的维修费用全部由承租人自行承担。 6.租赁期内，承租人不得以任何理由要求减免租金。如因法律法规及市政规定需要拆除或改造租赁房屋而导致合同解除的，租金按照实际租赁时间计算，不足整月的按实际天数计算，多退少补。 7.《房屋租赁合同》期满或终止时，承租人投入的装修、装潢部分无偿归委托方所有和使用，并将租赁房屋在合同终止后10日内交还委托方，且不得提出任何补偿要求。 8.承租人须自行负责租赁房屋的日常维修工作（含对墙体屋面地面及管道渗漏破损等维修），由此产生的费用由承租人承担。 9.移交时室内遗留的杂物及建筑垃圾由承租人自行负责清理，费用由承租人承担。 10．承租人应于成交公告期满且无异议后5个工作日内与委托方签订《房屋租赁合同》，逾期不签合同的将移交交易监督管理部门处理。 11.承租人在承租期间因生产需要自建辅助设施需经委托方同意方可施工，合同期满后如有自建的辅助设施承租人自行拆除或无偿交付给委托方。 12.其他未尽事宜详见所附《房屋租赁合同》。
四、承租人确定方式
本项目采取网络连续竞价，最高报价者得的方式确定承租人，最终成交结果以成交公告为准。 注：最高报价是指不低于公告底价的最高报价，由于系统故障或竞价系统信息与公告信息不符或委托方要求中止(终止)项目造成竞价中止(终止)时的最高报价不作为本项目最高报价。
五、意向承租人参与方式
交易主体库登记	意向承租人须完成交易主体库登记申请方可参与本项目登记。具体方式如下： 1.意向承租人为企业的，须凭借第三方电子认证服务提供者签发的电子签名认证证书（以下简称：CA）直接登录安徽（区域）公共资源交易电子服务系统（网址：http://www.hfztb.cn）。 2.意向承租人为自然人的，点击安徽（区域）公共资源交易电子服务系统（网址：http://www.hfztb.cn）下方的“安徽政务服务网统一认证中心登录 ”。（本项目不接受联合体登记及竞价。）具体流程参见安徽合肥公共资源交易中心网站（网址：http://ggzy.hefei.gov.cn）“办事指南”-《交易主体登记指南（投标人）》。
项目登记	1.登录：完成主体库登记的意向承租人，直接登录安徽（区域）公共资源交易电子服务系统（网址：http://www.hfztb.cn）。点击安徽公共资源交易集团电子交易系统，确认系统跳转至安徽公共资源交易集团电子交易系统(http://hy.ahggzyjy.com)。 2.页面跳转至安徽公共资源交易集团电子交易系统后，点击左上角的“农村产权”栏目，在列表中选择有意向的标的点击“我要参与”，再点击“项目登记”提交登记申请，意向承租人可选择一个或多个标的进行登记。登记申请时填写的保证金缴款账户须与意向承租人实际缴纳保证金的银行账户一致。
交纳交易保证金	意向承租人登记成功后，须通过项目登记时填写的己方账号以转账的方式足额汇入标的对应的交易保证金。不得通过现金汇款方式缴纳交易保证金。 保证金账号如下： 户名：安徽省农村综合产权交易所有限公司 开户行：光大银行合肥阜南路支行 账号： 76700188015349859 保证金支付完成后，意向承租人可登陆安徽公共资源交易集团电子交易系统点击“保证金查询”查看保证金支付状态。点击“保证金查询”查看保证金支付状态。若显示“未支付”，可点击查询按键刷新支付状态。若刷新后保证金支付状态仍显示“未支付”的，意向承租人可在公告截止前及时联系技术咨询电话（4009980000、0512--58188516）进行反馈。 注意事项：保证金支付以到账时间为准，意向承租人须确保缴纳的交易保证金在公告截止时间前到账，网上登记系统将在到达公告截止时间时自动。如因账号错误、保证金数额不足、保证金未在规定时间内到账、现金缴款等原因造成未能登记及竞价成功，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。
项目竞价	1.保证金状态为“已支付”的意向承租人方可点击“进入竞价系统”参与竞价活动。2.竞价规则详见本公告附件网络连续竞价须知。 3.本项目标的每轮加价幅度：100元或其整数倍。 4.如出租标的有优先权人的，须按照上述要求及时办理注册、登记及保证金缴纳手续，方可进入竞价系统行使优先权。逾期或者未按规定完成上述流程视同放弃优先权。 重要提示：请使用IE10及以上版本浏览器登录竞价系统，否则可能导致异常。鉴于互联网环境可能存在的时延等不可抗因素，意向承租人应尽量在自由报价期内充分报价，在延时竞价期内及时报价。
注：意向承租人须在公告期内完成注册、登记及保证金缴纳手续，因未在规定时间完成上述手续造成无法参与竞价的，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。上述注册、登记及竞价等具体操作流程请参见本公告电子附件《农村产权交易操作手册》。
六、竞价结束后相关程序
成交公告及《成交确认书》	1.竞价结束且无异常情况，安徽省农村综合产权交易所将在网站上发布结果公告。 2.结果公告发布后，安徽省农村综合产权交易所将通过电子交易系统向成交人发出《成交确认书》，《成交确认书》发出即视为送达；成交人请登录电子交易系统领取《成交确认书》。
交易保证金处置	1.合同签订生效后，承租人缴纳的交易保证金扣除交易服务费后的剩余款项可转为首期租金和履约保证金，其他意向承租人缴纳的保证金在成交公告发布之日起5个工作日内原额原途径返还（不计息）。 2.保证金只退还至意向承租人缴款账户。因收款人与意向承租人名称不一致造成的交易保证金无法退还或迟延退还，安徽省农村综合产权交易所不承担任何责任。 3.经监督部门调查认定出现下列情形之一的不良行为，交易保证金不予返还，交易保证金扣除交易双方交易服务费后，余款转至委托方指定的账户。 （1）意向承租人提供虚假材料，骗取成交资格或实现其他非法目的； （2）意向承租人之间相互串通的； （3）意向承租人采取不正当手段影响和干扰其他意向承租人参与交易活动的； （4）承租人无正当理由放弃成交资格的； （5）承租人未按交易文件约定交纳履约保证金或签订《房屋租赁合同》的。
异议方式	若对成交公告有异议，可自成交公告发布次日起3个工作日内，以书面形式向天长市公共资源交易中心提出异议，异议材料递交地址：天长市广场东路国土资源交易中心五楼513室，联系电话：0550-2392298 （一）异议应以书面形式实名提出，书面异议材料应当包括以下内容： 1.异议人的名称/姓名、地址、有效联系方式； 2.项目名称、项目编号、标的号（如有）； 3.被异议人名称/姓名； 4.具体的异议事项、基本事实及必要的证明材料； 5.明确的请求及主张； 6.提起异议的日期。 异议人为自然人的，应当由异议人本人签字并附有效身份证明；异议人为法人或者其他组织的，应当由法定代表人或其委托代理人（需有委托授权书）签字并加盖公章。 异议人需要修改、补充异议材料的，应当在异议期内提交修改或补充材料。 （二）有下列情形之一的，不予受理： 1.提起异议的主体不是所异议项目竞价人的； 2.异议材料不完整的； 3.异议事项含有主观猜测等内容且未提供有效线索、难以查证的； 4.异议事项已进入投诉处理、行政复议或行政诉讼程序的。 （三）若异议人对异议处理意见有异议，可在答复期满后7个工作日内以书面形式向相关监督部门提出投诉。
交易服务费收取	无
七、其他说明
1.意向承租人可在公告截止之前工作时间内至安徽省农村综合产权交易所项目负责人处查阅委托方向安徽省农村综合产权交易所提供的相关项目材料。上述材料均为参考性意见，不构成安徽省农村综合产权交易所对出租标的的任何担保责任。 2.任何要求澄清出租公告的意向承租人，均应于公告截止日前3个工作日前，以书面形式(包括书面文字、传真等)向安徽省农村综合产权交易所提出。逾期递交的澄清文件不予受理。 3.安徽省农村综合产权交易所对本公告进行的澄清、更正或更改，将在网站上及时发布（网址：http://www.ahaee.com/、https://ggzy.chuzhou.gov.cn/），该公告内容为出租公告的组成部分，对意向承租人具有约束力。意向承租人应主动上网查询。安徽省农村综合产权交易所不承担意向承租人未及时关注相关信息的责任。 4.在公告截止时间前，安徽省农村综合产权交易所可以视具体情况，延长公告截止时间，并在网站上发布变更公告。 5.免责声明 省主体库会尽量完善和提升平台服务，但不保证服务一定满足用户的要求，不保证服务不会中断，不保证服务的及时性、安全性、真实性，服务不会发生出错等。对于用户因使用省主体库服务而造成直接或间接损失（包括但不限于因使用服务而造成的用户利润、商业信誉、资料损失或其他有形或无形损失）省主体库不承担赔偿责任。 为了更好地提升服务，省主体库需要进行服务器配置、系统维护升级。在此期间发生的服务暂停现象，或者由于网络通路的偶然阻塞造成服务供应故障，应属正常情况，不可视为省主体库违约。
八、联系方式
现场踏勘			联系人：娄主任，联系电话：18755091176
主体库登记			联系电话：010-86483801转6-1
项目负责人			联系人：高工，联系电话： 0551-66223718（合肥市滨湖区徽州大道4872号金融港中心A9幢四楼办公室）
项目负责人			联系人：殷工，0550-2392298（天长市广场东路国土资源交易中心五楼513室）
技术咨询			4009980000、0512--58188516
本项目意向承租人如需咨询，务必首先认真阅读本项目公告，并针对具体条款进行咨询。 本公告为本项目唯一法定文书，一切解释以本公告为准。本公告及其附件解释权归安徽省农村综合产权交易所。

安徽省农村综合产权交易所




附件：





房 屋 租 赁 合 同

















房屋委托方（甲方）：

房屋承租方（乙方）：

合同签订地点：

合同签订时间： 年 月 日


根据《中华人民共和国民法典》及有关规定，为明确双方的权利义务关系，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经协商一致，签订本合同。

第一条：租赁房屋的地址、面积、用途

房屋座落于 间 数

建筑面积m2 租赁用途

乙方使用租赁房屋必须符合房屋设计用途及《合肥市服务业环境保护管理办法》等相关要求，若由此造成乙方不能按预想的方案使用房屋并导致租赁合同不能履约的，责任由乙方承担。

第二条：租赁期限

房屋租赁期限自年月日起至年月日止，计年整。

第三条：履约保证金（含风险保证金）

房屋履约保证金（含风险保证金）为人民币（￥元），乙方应在将履约保证金交付给甲方。如乙方承租期间无违约情况发生，该履约保证金（含风险保证金）在租赁期满后退还乙方（不计息）；如乙方发生违约行为，则违约金将直接从履约保证金（含风险保证金）中扣除。

合同期满或合同解除后，乙方应及时结清承租期间应承担的租金及各项费用（含违约金），否则此类款项将直接从履约保证金（含风险保证金）中扣除。

第四条：房屋租金、交纳方式、交纳时间

（一）首年租金为人民币：（￥元）。递增情况。

（二）乙方将租金缴至甲方指定的账号，或按双方书面商定的方式进行支付。合同期内如甲方需要变更租金结算账户，应及时将变更后的账户书面通知乙方。

（三）乙方须在合同签订之日起 个工作日内向甲方缴纳首期租金，计：（￥元），租金每 个月支付一次，先支付后使用，以后每期租金应在下一个使用期开始 日前向甲方支付。

第五条：房屋交付

1、甲方收到乙方履约保证金及首期租金后，应于 日内将租赁房屋交付给乙方。乙方未及时付清应付款项的，甲方有权拒绝交付房屋且不承担违约责任，实际租赁期不进行顺延，由此造成的经济损失全部由乙方自行承担；

2、甲方原因推迟交房，则将租赁终止时间进行等长时段的顺延，实际租期保持不变。

3、甲方交付租赁房屋时应保证房屋本身及附属设施、设备处于正常使用状态（招租时另有约定的除外），《租赁房屋现场交接清单》经双方交验签字并移交房门钥匙后视为交付完成。

第六条：房屋收回

1、租赁期满或租赁合同解除后，乙方必须在租赁期满或租赁合同解除后 日内无条件将房屋归还甲方。

2、乙方交还房屋时应保证房屋本身及附属设施、设备处于完好状态，租赁期内乙方添置的可移动的物品可自行收回，但对于装修、改造后不可移动的建筑和设施设备，须按照当时的状况完好无偿地移交给甲方。

3、对于该房屋内乙方未经甲方同意遗留的物品，甲方有权自行处置。

4、甲乙双方现场验收交接后在《租赁房屋现场交接清单》上签字，甲方收回房屋。

第七条：装修改造

1、房屋租赁期间，乙方因经营需要对租赁房屋进行装修的，所需全部费用由乙方承担；房屋进行装修前必须以书面形式征得甲方同意，乙方装修中应确保不会破坏房屋主体结构并不得破坏或改变甲方与相临产权人的产权界限，否则所造成的经济损失和引起的产权纠纷责任全部由乙方承担；甲方有权监督装修施工过程，并有权提出必要的整改意见。

2、如乙方因经营需要对安全、消防、水、电、通讯等基础设施、设备进行改造或升级的，须事先征得甲方的同意方可进行，改造升级的施工由乙方负责，所需各项费用均由乙方承担；设施改造升级后不可移动的部分应在租赁结束后完好无偿地移交给甲方。

3、在房屋装修及设施、设备改造过程中，乙方必须加强施工现场管理，施工过程中造成的安全事故责任及经济损失由乙方承担，甲方对乙方进行房屋装修或设施改造施工中造成的安全事故及经济损失不承担任何责任。

第八条：甲方的权利义务

1、甲方按期向乙方收取房屋租金并出具收款票据。

2、甲方应为乙方提供办理经营证照所需租赁证明等相关材料。

3、甲方对房屋主体结构的安全负责，并负责房屋主体结构日常的维修、维护。

4、甲方按现状提供租赁房屋现有的附属设施、设备供乙方使用，但不承担合同期内此类设备的检测、维修、使用、监管等义务，租赁期内此类设备发生安全责任事故，甲方不承担任何法律责任。

5、在租赁期限内，甲方如以出售、赠与、互易、出资、或其他方式全部或部分变更租赁房屋的产权，应提前三十日书面通知乙方。

6、甲方应保证租赁房屋无产权纠纷，如有纠纷，由甲方负责处理并承担相关责任，如因此给乙方造成损失的，由甲方负责赔偿。

第九条：乙方的权利义务

1、乙方经营项目应符合相关法律法规的要求，并根据主管部门的要求办妥相关环评、消防备案及经营证照等相关手续。

2、乙方应按照本合同约定按时支付租金及承担各项费用，租赁期间该房屋产生的水费、电费、卫生费、电话（网络）费、物业管理费、电视收视费、供暖费等各项费用均由乙方自行承担。

3、乙方负责合同履行期内房屋日常维护管理、安全、消防、门前三包等事项并承担产生的相应费用。

4、乙方负责房屋附属设施、设备使用期间的安全检测、维护保养、故障维修等事宜，所需费用由乙方自行承担。如因乙方对设施、设备使用不当或监管不当所造成的安全责任事故，其责任及损失由乙方承担。

5、乙方应按照消防部门要求配备齐全并及时更新消防设施设备，应保证消防通道畅通。甲方及上级部门对租赁房屋内安全消防设施进行工作检查时，乙方应予以配合，对检查中发现的安全隐患等问题应及时整改。

6、如房屋主体结构需要维修、维护的，乙方须书面告之甲方。

乙方在日常经营时应协调好与其他业主以及物业公司之间的关系，同时应避免损害甲方的权益。

7、租赁期内如甲方出售房屋产权，则同等条件下乙方有优先购买权；租赁期内该房屋所有权发生变动的，本合同在乙方与新所有权人之间仍具有法律效力。

8、合同到期前，乙方有意继续承租的，应参加新一轮的房屋招租竞标，在同等条件下享有优先承租的权利。

第十条：合同的解除

（一）甲、乙双方必须严格按照项目公告及有关承诺签订合同，不得擅自变更。甲、乙双方不得再行订立背离合同实质性内容的其他协议。对任何因双方擅自变更合同引起的问题和合同风险由双方自行承担。

（二）因甲方单方面要求而提前解除合同，甲方应对乙方装修部分在进行专项评估后进行补偿。

（三）因乙方单方面要求而提前解除合同、以及租赁到期合同自然解除的，乙方承租期间因经营需要所实施的装修改造部分，甲方不作任何形式的补偿。

（四）有下列情形之一的，本合同解除，按乙方实际承租时间结算租金及各项费用，甲乙双方互不承担违约责任，互不进行任何经济补偿，甲方对于乙方承租期间的装修部分不进行任何形式的补偿，如果政府部门、拆迁单位对于房屋的装修部分进行专项经济补偿，则该项装修补偿款为乙方所得：

1、该房屋因城市建设需要被依法列入房屋拆迁范围的。

2、因房屋所在地段整体性商业开发等需要拆除该房屋的。

3、因自然灾害等不可抗力因素致使房屋毁损、灭失或造成其他相关损失的。

4、其他不可预见的因素导致合同无法履行的。

（五）乙方有下列行为之一的，甲方有权单方解除合同收回房屋，责令乙方限期清场搬离，此类情形甲方不承担违约责任，对于乙方承租期间所实施的装修改造部分不进行任何补偿：

1、擅自将该房屋转租、转让或转借给第三人的，与他人合作经营的。

2、不支付或者不按照约定支付租金达日的。

3、欠缴各项费用达 元。

4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。

5、利用该房屋从事违法活动的。

6、因乙方自身原因，未能处理好邻里关系导致甲方被投诉、起诉或陷入其他争议、纠纷的，以及有其他损害甲方利益行为的。

第十一条：甲方违约责任

1、甲方未按约定时间交付该房屋，每延迟一天应按的标准承担违约赔偿金。

2、甲方未及时对房屋主体结构进行维修、维护，而给乙方造成损失的，甲方须承担责任并赔偿损失。

3、租赁期内，甲方因单方面原因需提前解除合同的，应提前日以书面形式通知乙方，否则须向乙方支付违约金。

4、如因该房屋的产权纠纷给乙方造成损失的，甲方应负责评估损失并予以补偿。

第十二条：乙方违约责任

1、乙方有本合同第十条第五款所列行为之一的，应承担违约责任，并向甲方支付违约金。

2、未经甲方同意，乙方擅自对该房屋进行装修或在施工中破坏房屋结构、附属设施设备、产权界限的，甲方除有权要求损失赔偿外，乙方还须对损坏部分进行维修复原。

3、租赁期内，乙方因单方面原因需提前解除合同的，应提前日以书面形式通知甲方，并向甲方支付违约金，违约金为剩余租期总租金的 %。

4、租赁期内乙方未按约定时间支付租金，除须补交租金外，每迟付一天应按标准承担违约金。

5、租赁到期或合同解除后，乙方未按约定时间清场并返还甲方房屋的，除须按最后一期租金标准补交延迟交房时间段内的租金外，每延迟一天还应按 标准承担违约金。

6、乙方承租期内发生的违约金均直接从乙方履约保证金中扣除，不足部分由乙方另行缴纳。

第十三条：乙方接收房屋后，该处租赁房屋、附属设施及所存放物品的全部安全及消防责任均由乙方完全承担。租期内如果发生因乙方经营违反安全消防规定、消防器材配备不齐全、安全管理混乱且不予整改的、或对于突发安全消防事件处置操作失当而造成经济财产损失的，则视为乙方重大违约行为，乙方须承担全部赔偿责任及法律后果，同时甲方有权单方面解除本合同。

第十四条：特别约定



第十五条：争议的解决方式

如本合同在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，采取以下第种方式处理：

1、向甲方所在地仲裁机构提请仲裁；

2、向甲方所在地人民法院起诉。

第十六条：本合同经甲、乙双方法定代表人或授权代表签字（加注合同签订日期）、盖章后生效，并报安徽省农村综合产权交易所鉴证。合同签订地点：。

本合同一式份，其中甲方执份，乙方执份，相关部门备案份。



委托方（盖章）： 承租方（盖章）：

代理人： 代理人：

地址： (身份证号码)：

联系电话： 联系电话：







年 月 日 年 月 日