【招标信用】关于优化调整蚌埠市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点方案的通知

各县（区）医疗保障局（社会事业局），局机关各科室，各局属单位，各定点医药机构：
我市自2024年1月1日起开展基本医疗保险康复类疾病住院按床日付费试点工作，试点运行平稳有序，积累了一定经验。为巩固试点成果，完善政策体系，在总结试点经验的基础上，对基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点方案进行优化调整，请认真贯彻执行。
一、扩大试点范围
康复医疗按床日付费定点医疗机构应满足《综合医院康复医学科基本标准》（卫医政发〔2011〕47号）、《康复医院基本标准》（卫医政发〔2012〕17号）等基本要求。市区康复按床日付费医疗机构维持不变，怀远、五河、固镇县各设置一家医保定点医疗机构纳入康复按床日付费范围。
二、优化试点内容
（一）完善准入机制。参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治或手术治疗结束后，经康复专业副主任以上医师根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》、《临床诊疗指南-神经病学分册》等行业规范综合评定，存在重度或中度等障碍程度需进行康复住院治疗的，自转入康复医学科之日起，医保实行按床日付费。未开展综合评定的不得实行按床日付费。
（二）调整优化付费病种。根据前期试点运行情况，确定脑出血、脑梗死、脊柱脊髓损伤、四肢长骨骨折术后、关节置换术后等5个病种（附件1），开展医保按床日付费。日常生活能力评估（Barthel指数）评定量表≤20分为生活完全依赖，21-40分为重度功能障碍，41-60分为中度功能障碍，61-99分为轻度功能障碍。
（三）细化分类管理措施
实施康复类疾病按床日付费的医疗机构实行分类管理，按照《康复类医疗机构类别评定标准》（附件2），划分为一类、二类、三类康复类医保定点医疗机构。医疗机构向同级医保部门申请增加康复类疾病按床日付费服务内容，填报《康复类医疗机构类别申请表》（附件3）及相关申报材料，医保部门组织开展综合评定，确定该医疗机构康复按床日付费类别。医疗机构专科、设备、人员等发生较大变化，可在一年后重新申请评定付费类别。具体类别划分标准为：分值60（含60）-70分的，为一类；70（含70）-90分的，为二类；≥90分的，为三类。
康复类医疗机构类别评定工作程序为：医疗机构将相关申报材料或类别调整变更材料递交至市、县医疗保障局，市、县医保局对申报材料进行初审后，由市医保局统一组织开展综合评定工作，根据《康复类医疗机构类别评定标准》、人口分布、医疗机构区域分布、医保基金支付能力等因素，合理确定康复类定点医疗机构。医保经办机构根据评定结果及时与医疗机构签订医保补充协议。
（四）调整定额标准
根据前期试点情况，结合病种近年医疗费用支出情况、医保基金承受能力以及社会经济发展水平等实际因素，按照医疗机构康复类别，确定病种分段按床日付费定额标准（附件1）。床日付费定额标准包含患者住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用。
（五）支付改革协调
2026年起，探索建立康复类疾病按床日付费总额管理，以及将康复医疗按床日付费转换为病组点值，与DRG付费改革协同。
（六）完善退出机制
康复类疾病住院床日付费实行退出机制，若存在以下情形之一的，该住院病例应退出床日付费，执行DRG付费。凡未按规定实行退出机制产生的费用，医保基金不予支付。
1.实际住院日≤10天的；
2.实际住院日＞120天的；
3.参保患者实际发生康复治疗费用低于住院总费用50%的；
4.参保患者存在意识障碍或植物状态超过一年的；
5.康复医疗患者因病情变化，当次住院实际发生医疗费用超过住院床日累计定额费用1.2倍或低于住院床日累计定额60%的；
6.居民医保参保人员因外伤产生的康复住院费用；
7.其他应退出的。
三、明确工作要求
（一）规范诊疗行为。康复定点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得推诿重症患者；不得以合并症、并发症等理由不执行床日付费；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得小病大治、过度诊疗；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者就医负担。
（二）开展定期评估。定点医疗机构应按照中国康复医学会等行业要求，每30天至少开展1次阶段性康复评估，评估费用不得另外收费。原“重度依赖组”患者康复评估日常生活能力提升至41-60分的，评估后发生的医疗费用应调整医疗类别为“中度依赖组”，康复评估日常生活能力提升至61分以上的，应退出康复按床日付费。各级医保部门对试点医院康复评估、数据填报等情况进行抽查。
（三）强化基金监管。市、县医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费相适宜的基金监管机制，制定康复类疾病诊疗医保负面清单，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，加强数据监测和医保监管，对医疗机构违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃查处。
（四）绩效评估与信息公开。试点医疗机构应建立健全内部康复医疗质量管理与控制体系，将诊疗规范执行率、患者功能改善率、平均住院日、患者满意度等核心指标纳入科室及人员绩效考核。市、县医保部门探索实行康复医疗服务信息公示制度，适时向社会公开试点医院的绩效评价结果，引导患者选择优质、高效的康复医疗服务。
本通知自2026年1月1日起执行，2025年继续按《关于开展基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作的通知》蚌医保发〔2023〕26号确定的支付标准执行。
 
附件：1.康复类疾病按床日付费病种及定额标准
2.康复类医疗机构类别评分标准
3.康复类医疗机构类别申请表
 
 
蚌埠市医疗保障局
2025年10月22日
 
                           
附件1
康复类疾病按床日付费病种及定额标准
单位：元

序号	病种名称	医疗类别	三类			二类				一类
			1-30天	31-60天	61-120天	1-30天	31-60天	61-120天	1-30天		31-60天	61-120天
1	脑出血	重度依赖组 说明：日常生活能力评估（Barthel指数）得分≤40分的患者	500	400	300	400	300	200	300		200	100
2	脑梗死		500	400	300	400	300	200	300		200	100
3	脊柱脊髓损伤		500	400	300	400	300	200	300		200	100
4	四肢长骨骨折术后		500	400	300	400	300	200	300		200	100
5	关节置换术后		500	400	300	400	300	200	300		200	100
6	脑出血	中度依赖组 说明：日常生活能力评估（Barthel指数）得分41~60分的患者	400	320	240	320	240	160	240		160	80
7	脑梗死		400	320	240	320	240	160	240		160	80
8	脊柱脊髓损伤		400	320	240	320	240	160	240		160	80
9	四肢长骨骨折术后		400	320	240	320	240	160	240		160	80
10	关节置换术后		400	320	240	320	240	160	240		160	80

附件2
康复类医院类别评分标准
医院名称:

评分标准	评分项	标准分	评分细则	得分	扣分理由
一、用房(20分）	1.康复门诊	3	设置1个得1分；设置2个得2分；设置3个（含3个）及以上得3分
	2.康复测评室	3	设置1个且有完善的康复类评分标准、执行记录，得3分
	3.康复治疗室	7	200㎡以内得1分；200㎡-1000㎡得3分；1000㎡-2000㎡得5分；2000㎡以上得7分；现场查看房产证或政府管理部门批准的规划设计方案。
	4.康复病房	7	小于20张不得分；20-40张得2分；41-80张得5分；大于80张得7分。
二、设备(15分）	5.CT	4	二手CT、16排（含）以下、配置手续不齐不得分；64排以下得2分；64排（含64排）以上得4分；
	6.检验	4	生化、发光、细菌、输血科得4分，每少开展一个类别扣1分。
	7.MRI	3	1.5T以下的2分；1.5T(含）以上得3分；二手MRT、配置手续不全不得分。紧密型城市医联体（县域医共体）视同。
	8.高压氧舱	4	12人以上（含）得4分。12人以下、二手设备、配置手续不全不得分。紧密型城市医联体（县域医共体）视同。
三、人员（30分）	9.医师	10	1-5人得2分，5-10人得4分，10人以上得8分。具备高级职称的每1人加1分，最高加2分。人员须在本院注册并缴纳社保。
	10.康复治疗师	10	（一）少于2人不得分；2-5人得3分；6-10人得5分，多于10人得8分。具备中级职称的每1人加1分，最高加2分。人员须在本院注册。
	11.护士	10	少于12人得2分，12-25人得5分，多于25人的8分。具备高级职称的每1人加1分，最高加2分。人员须在本院注册并缴纳社保。
四、专科建设	12.运动治疗	5	专科设置符合规范且具备相应从业人员、工作制度、工作流程及质控标准。 每规范设置一个专科得5分。
	13.物理治疗	5
	14.作业治疗	5
	15.言语治疗	5
	16.传统康复治疗	5
	17.康复工程	5
五、信息化建设（5分）	18.电子病历	2	低于二级不得分；三级及以上得2分。
	19.机房等保	3	低于二级不得分；二级及以上得3分。
加分项（6分）	1.康复机器人	3	采购价低于100万元、二手设备、配备手续不齐全、未投入使用不得分。
	2.重症医学科	3	成立时间6个月以上，床位大于9张、专业技术人员多于20人（人员须在本院注册）
总分

评分人（签字）：                                  医疗机构（签字）：
日 期：                                           日   期：
附件3：
康复类医院类别申请表

基本信息
医院名称：			公立□民营□
医院地址：			综合□专科□
医院法人：		医院等级：
核定床位数：		实际开设床位数：
联系人：		联系电话：
专科执业医师人数		其中高级称职人数
康复治疗师人数		其中中级职称人数
护士人数		其中高级职称人数
专科住院床位数		专科上年度出院人次
专科上年度出院人数		专科上年度门诊人次
专科介绍及申请事项（简要介绍本院已开展的康复诊疗情况） 可另附纸   医疗机构意见：申报为        类康复按床日付费医院                                    日    期： （加盖公章）